Entrevistador: Dr. Benny Oksenberg (director ICHTP)
Edición: Dr. Julio Armijo
Benny: Me da mucho gusto verte.
Otto: A mí también es un placer. Yeah. Yo me he sentido muy bien con nuestro contacto continuo a través de las supervisiones. Así que encantado hablar.
Benny: Ok, primero quiero hacerte una pregunta personal antes de partir.
Otto: Sí,
Benny: Te mandé una invitación al matrimonio de mi hijo por si estabas en Chile. En agosto a fines de agosto. Pero solo si estás en Chile. Por supuesto.
Otto: Te agradezco la invitación, pero no, no vamos a estar en Chile este año.
Benny: Te mandaron algunas preguntas. Yo te voy a ir haciendo esas preguntas. La primera pregunta: nos gustaría que nos contara una breve descripción, por el tiempo que tenemos de cuál ha sido tu trayectoria y cómo llegas a formarte como psiquiatra y psicoanalista en Chile. ¿Cuál fue el transcurso? ¿Por qué emigraste a Estados Unidos? Estuviste en distintas ciudades. Si nos puedes contar cómo, cómo ha sido esta trayectoria.
Otto: Bueno. La realidad es que no hay una respuesta única. Yo no, no había pensado de antemano que iba a ser. Fue como una cosa trajo a la otra. El pasado más remoto. Un tío que fue muy influyente en mi infancia, Manfred Zakel:era al mismo tiempo un psiquiatra muy famoso que descubrió el tratamiento insulínico de la esquizofrenia, el primer tratamiento que se tuvo para la esquizofrenia de una clínica psiquiátrica en Viena. Como un respeto que yo sentía hacia esa magia de la profesion médica, mas no entendida, eso fue a los diez años. Después tuvimos que huir de Austria y llegamos a Chile,y en Chile me tocó conocer varias personas. Yo era adolescente. Tuve contacto con personas ya mayores de cuarenta anos: uno era un había sido con un analista Jungiano, había una psicóloga Adleriana y a proposito en mi infancia, yo tuve un problema de alimentación, a los 5 años me trataron en la clínica y eran todos psicólogos Adrelianos. Yo no sabia eso, yo lo supe despues. Así que estuve rodeado de una atmósfera psicológica de algún modo.
Sin darme cuenta, en la adolescencia me interesó entonces empecé a leer a Freud, leía Freud, pero no sabía si iba…si significaba una orientación profesional no tenía ninguna claridad al respecto. Era un interés que tenía personal. Pero quería estudiar medicina. Entré la escuela de medicina de la Universidad de Chile y allí me entusiasmaron una serie de cosas, primero quería dedicarme a la gastroenterología. Después cambié a neurología, había un profesor fantástico y yo quería formarme, pero enseguida conocí a Matte, Ignacio Matte Blanco, y quedé entusiasmado con la psiquiatría. Y Matte Blanco al mismo tiempo dándose cuenta de mi interés, me apoyó. Él me hizo leer sabiendo que yo hablaba alemán al psiquiatra alemán más importante de los años 30 y yo de puro tímido cuando supe que eran como doce tomos no le pregunté cuál tomo y me leí los doce tomos. O sea, aprendí psiquiatría clásica: neuropsiquiatría clásica descriptiva. Al mismo tiempo que me interesó el psicoanálisis y entré al Instituto Psicoanalítico y me formé. Primero estuve en análisis. Me formé como psicoanalista y al mismo tiempo como psiquiatra. Y siempre me han parecido muy cercanas, no esta división entre psiquiatría y psicoanálisis que siempre me ha parecido problemática. Así que así es que llegué a graduarme de medicina siendo un candidato en formación analítica e interesado en aprender más psiquiatría clásica.
Ahí tuve un problema personal: na observación antisemita de un profesor que reemplazó a Matte Blanco por un año mientras Matte tuvo una beca en Venezuela. No sé si nombrarlo o no…
Benny: Sí, por favor.
Otto: Sergio Rodríguez. Me hizo una observación antisemita que me tocó profundamente. Y decidí de un día para otro que necesitaba salir. Aprender psiquiatría en otros lados. Matte no estaba en Chile, estaba fuera. Si, no había hablado con él, por supuesto. Así que pedí una beca de la fundación Menninger. Los Rockefeller me dieron la beca, una beca a Baltimore, donde aprendí psicoterapia de grupo con Jerry Frank. Y comencé ese año a interesarme por la investigación, y especialmente investigación de pacientes con personalidades problemáticas y que no respondían bien al tratamiento, lo que ya empezó a llamarse en forma suelta borderline.
Hice todo un viaje por Estados Unidos, lo publiqué en un librito de lo que se estaba haciendo en investigación psiquiátrica, especialmente investigación psiquiátrica en que se usaba tratamiento psicoanalítico. Y así llegué a la clínica Meninger. Visité la clínica y nos entusiasmamos mutuamente. Me dijeron que fuera para allá, yo dije que tenía obligación de enseñar en Chile por la formación y me dijeron bueno, que cumpliera y volviera.
Así que volví a Chile a la Clínica. Matte estaba de vuelta. Fue un buen lugar pero me quedó el interés en hacer investigación, lo que me despertó el viaje a los Estados Unidos.Organicé una investigación sobre neurosis de angustia con un grupo y me di cuenta que tenía que aprender mucho más para hacer buena investigación y acepté la invitación de la fundación Menninger. Iba a ir por 3 años y me quedé 12. Así que en la Fundación Menninger yo fui psiquiatra del hospital de la Menninger. Así que pacientes psicóticos, orgánicos, pero también graves personalidades que estaban hospitalizados con promiscuidad sexual, estructuras paranoides y narcisistas.
Y me interesó ese campo. Y ahí me empecé a especializarme en el diagnóstico de trastornos de personalidad y en la aplicación del tratamiento psicoanalítico a esos pacientes. Ese fue un periodo en que me dediqué a profundizar mi entendimiento descriptivo y ver el efecto del psicoanálisis y de la psicoterapia psicoanalítica y la psicoterapias de apoyo dirigido por Robert Wallerstein y me metí en esta investigación que me pareció perfecta para mis intereses y , de hecho a través de varios años llegué a ser jefe de la investigación.
Y con nuestra conclusión mayor de que a los pacientes con estructura neurótica tienen indicación de análisis, es el tratamiento mejor para ellos. Si tienen una estructura que después llamé limítrofe, lo mejor es una psicoterapia analítica en la cual se analiza la transferencia y el terapeuta se mantiene en una posición técnicamente neutral. Pero hay un apoyo externo que evita que el “acting out” destruya el tratamiento. O sea, la combinación de una estructura suficiente como para controlar” acting outs” y mantener la situación terapéutica para permitir análisis de transferencia, que en esos casos se expresa con patologías severas: en la conducta del comportamiento más que en la libre asociación. Me pareció que la libre asociación era muy importante para empezar todo tratamiento, como la base de ver si el paciente es capaz de contener todos los problemas en la misma asociación, o si tiene que actuarlos porque no puede contenerlos emocionalmente. Asi que desarrollé una teoría sobre técnicas psicoanalíticas al mismo tiempo que traté de definir ese grupo de pacientes más claramente ; me pareció tan confuso el tema de los pacientes de limítrofes que había necesidad de aclararlo. Y entonces me decidí a tratar de agarrarlo, llegar a una clasificación racional y relacionar la patología con el tratamiento que estaba indicado.
Mientras tanto llegué a ser director del hospital de la Menninger, así que aprendí administración hospitalaria.En un momento dado sentí que ya no tenía nada que aprender en la Fundación y era uno de los “seniors”-a una edad relativamente joven- y decidí ¿Cómo podía formarme más allá de eso? La invitación, de dirigir el servicio de pacientes limítrofes en el hospital del estado de Nueva York que era parte de la cátedra de psiquiatría de la Universidad de Columbia y así a ser parte de los miembros del departamento de psiquiatría de la Universidad de Columbia. Y cuando Bob Michaels es elegido profesor jefe de psiquiatría de la Universidad de Cornell -que tenía 2 hospitales psiquiátricos, uno en el centro de la ciudad y otro en la periferia, en Westchester- me ofreció la dirección del Hospital de la Westchester división que yo acepté. Por 19 años fui director de la Westchester con trabajo administrativo, pero al mismo tiempo ahí fundé el Instituto de Estudio de Trastornos de la Personalidad y me asocié con John Clarkin -un psicólogo con formación cognitivo comportamental-.
Entre los dos desarrollamos teoría y técnica, empezamos la investigación. Frank Yeomans nos contactó y en seguida se formó un grupo como de 10 personas que hemos estado trabajando juntos ya como 40 años hasta hoy.
Yo fui director del Instituto hace 2 años me retiré de la dirección cuando jubilé, también como profesor de la Universidad porque pasé a la universidad de Cornell.
Y ahora soy profesor emérito y estoy muy contento que las cosas andan muy bien sin que yo no tenga ninguna función administrativa ya. Lo único, me dedico es supervisar, enseñar, tener pacientes. Ahora que estoy viviendo en Maine hago todo online. Tengo un serio problema de audición que me limita en los contactos reales; si tengo aparatos, así que me la manejo. Pero los sistemas ahora son tales que por computadora tengo perfecta audición. Así que es una situación, una experiencia extraña. Nosotros hablamos como si yo no tuviera ningún problema auditivo. Si estuviéramos en realidad.
No sé si te he contestado la pregunta, pero tú ves que como que…Yeah. Una cosa trajo a la otra sin que yo tuviera un…yo no tenía un plan inicial, me dejé llevar. El único momento ha sido esa experiencia de ser tratado con una actitud despectiva como judío por Sergio Rodríguez. Me tocó todos los problemas que se produjeron después de que Hitler invadió Austria, yo tenía nueve años, viví un año bajo los nazis en la atmósfera muy mala. Yeah. Y yo sentí que en mi análisis había elaborado todo esto, pero esta sensibilidad fue algo que me sorprendió. Durante un día hasta tarde la noche estuve caminando con mi mujer diciendo «tengo que irme»»quiero ir»; así que en un día decidí lo que realmente fue fundamental en mi desarrollo futuro. He tenido la muy buena suerte de tener grandes profesores, yo quisiera subrayar esto, he aprendido muchísimo. Y mi contacto con Jack que era el director de la Clínica que visitaba regularmente en Topeka. Y mis contactos, Paulina, mi mujer, se desarrolló en paralelo en psiquiatría y psicoanálisis infantil. Los dos conocimos a Edith Jacobson y Margaret Mahler que eran los líderes del psicoanálisis infantil en Estados Unidos. Edith Jacobson tuvo una gran influencia sobre mi. Me interesé también por los autores franceses, por André Green. Betty Joseph entre los británicos, una mujer muy agresiva, pero una clínica fabulosa. Y el jefe de edad Johns Hopkins donde estuve un año en Estados Unidos se interesaba por tratamientos psicoterapéuticos de esquizofrenia y me supervisó en la psicoterapia psicoanalítica de pacientes esquizofrénicos. Así que tuve la suerte de conocer grandes teóricos y terapeutas. Yo considero que estoy aprendiendo todo el tiempo
Benny: Con respecto a un par de preguntas alrededor de lo que me has dicho. Sí.
Otto: Ok.
Benny: La conducción del Grupo de Trastornos de Personalidad en Nueva York. Ese grupo de diez personas que se mantiene hasta hoy.¿ Ha sido organizacionalmente difícil o relativamente simple? Te pregunto por nuestro Grupo en Chile.
Otto: Surgió espontáneamente en forma gradual. Así que no fue muy fácil. Y todos nos llevamos bien. En total habían hasta 20 personas que participaban de un tiempo u otro. Hay una sola persona deshonesta con que tuvimos que lidiar. Lo que es bastante bueno. Esa persona…nos separamos de ella. El grupo creció a través del interés en conjunto en diagnóstico y tratamiento. Me atrevo a decir que yo he podido ser un buen líder de ese grupo
Benny: ¿Qué significa ser buen líder?
Otto: Significa tratar de ayudar que cada uno de ellos se desarrolle por su cuenta. Estimularlos a ser creadores originales y de no sentirse como obligados a seguir lo que yo pienso. Yo he sido un enemigo acérrimo del de los “gurúes”, de estos líderes que toda la escuela tiene que seguir su modo de pensamiento. Yo he dejado muy en claro que todo el mundo es independiente y respetado. La participación. Y he tratado de que sean los primeros autores de lo que hacemos en conjunto, de ayudarles a desarrollar un prestigio internacional, todos ellos: Frank Yeomans, John Clarkn, Eve Caligor, Diana Diamond, some other personas que suenan internacionalmente y eso me da un enorme placer. Que y he tratado de evitar que el tratamiento que hemos desarrollado se una a mi nombre. Estoy…he luchado contra eso. Así que el liderazgo significa ayudar a crecer a la gente y ayudar al espíritu colectivo haciendo ver que todos tienen derecho de usar lo que hacemos en conjunto y desarrollarlo personalmente y usar parte de eso como su propio producto, o sea usamos nuestros hallazgos mutuos como parte de lo que aceptamos sin rivalidad excesiva porque cada uno ve que tiene la posibilidad de desarrollo sin límites.
En mi personalidad creo que contribuye el que soy bastante libre de envidia. No, no. Me gusta que la gente surja y no me siento en competencia. En fin, no sé si te he contestado la pregunta.
Benny: Te quería preguntar lo siguiente. Una problemática que ha impregnado nuestro grupo, en mi opinión, es la siguiente. Yo tengo la impresión que el desarrollo de TFP (Transference Focussed Psychotherapy) junto con significar progresos y avances fenomenales mantiene algunos problemas. Quería saber tu opinión sobre eso, pero dos en particular dos -esta es una impresión personal-:
-El primer problema es que la percepción en toda su complejidad de la transferencia no es de alguna manera insuficiente, como que TFP trabajara con un concepto de transferencia relativamente simple y nosotros hemos pensado que debemos mantener toda la complejidad del concepto, que es el ingrediente activo de la técnica.
Esto ha significado en algunos momentos alguna tensión ¿qué piensas tú sobre eso?
Otto: No me he dado cuenta de eso, no sé
Benny: ¿Cuál, cuáles son los aspectos en que tú sientes que TFP no le da importancia a todas las complejidades de las transferencia?
Otto: No, no. Es que perdona. Sí. Por ejemplo, por ejemplo, nos han sido muy útil el concepto de la transferencia total de Betty Joseph, que lo estamos utilizando. Tenemos conciencia de que los problemas inconscientes son conflictos que puede venir de las diferentes etapas de desarrollo infantil al mismo tiempo que las manifestaciones de las transferencias también sometidos a la influencia del predominio de defensas avanzadas o defensas primitivas
Benny: Mira, no lo sé. No lo sé. Pero tenemos una experiencia frecuente cuando se presentan casos clínicos de preguntar ¿cuál es el o los patrones transferenciales más relevantes de ese paciente? Y encontrarnos con respuestas relativamente de superficie. Es una experiencia como que la captación en toda su complejidad de la transferencia (por ejemplo la metodología de W. Bion) no fuera – tengo yo a veces la impresión- bien recibida. Por ejemplo, ¿qué aspecto de la metodología de W.Bion no consideramos?
Otto: Déjame pensar un poco.
Benny: Te voy a poner un ejemplo. En uno de sus últimos artículos que yo conozca de Bion que se llamó «nada e imaginación»- que hemos leído hace poco- plantea que la captación de la transferencia es intuitiva y no deductiva. Y que, por lo tanto, necesita el despliegue de la imaginación en la mente del terapeuta. La imaginación sería el formato mental de la intuición y a partir de la interpretación que el terapeuta hace de su propia imaginación probablemente se encuentre con el formato transferencial dominante. Esa metodología -te estoy contando algo que leímos hace relativamente poco- presenta resistencias, algunas de las cuales son naturales. Otras, nos parecen resistencias más incomprensibles. Ese es un ejemplo: el analista se imagina: ¿Cuál es el significado de lo que el paciente le presenta? Y usa su imaginación para proponerlo al paciente, para interpretar esa imaginación, digamos inferir el patrón transferencial dominante.
Otto: Lo que nosotros hacemos es centrar la interpretación sobre el afecto dominante de lo que está sucediendo en la sesión. Y tratamos de ver en todo momento cuál es el afecto dominante que el paciente produce sobre la relación paciente-terapeuta. Y tratamos de diagnosticar la relación de objeto interna que está representada por ese afecto dominante. O sea, es el efecto dominante el que determina la intervención, no la imaginación del terapeuta ¿Cómo estudiamos el afecto dominante? Escuchando lo que el paciente dice. Observando la conducta no verbal del paciente, o sea, lo que el paciente está haciendo, no solo lo que está diciendo y la contratransferencia. Tomamos en cuenta nuestra reacción frente al paciente y la juntamos con lo que observamos directamente. En la comunicación verbal y la no verbal. Y así llegamos a lo que es afectivamente dominante que permite buscar la relación de objeto que está siendo activada. Es un método distinto aunque se sobrepone con el de Bion. Nos parecería que corre el peligro de que su contratransferencia domina excesivamente lo que está observando. Queremos escuchar lo que dice la imaginación del terapeuta y lo que dice la reacción del paciente
Benny: Claro, por supuesto, por supuesto. Es una manera diferente de aproximarse al material, pero ¿Cuál es la manera más profunda?
Otto: El problema de Bion también es de que no presenta casos propios, nunca habla de sus propios pacientes. Siempre interpreta. Nosotros tenemos vídeos de lo que hacemos y tenemos más evidencia objetiva. Bion tiene ideas muy importantes pero cómo afectan lo que le dice al paciente y cuál es la seguridad de que lo que él imagina realmente corresponde a lo que centra en el paciente o no
Benny: Claro. Esto me lleva a otra pregunta que tenía mucho interés en hacerte ¿Cuál crees tú que es en TFP el modelo de cambio
Otto: Yo creo que es la integración del concepto de sí mismo y del concepto de los demás. Y una comprensión más profunda de la interacción. A medida que uno tiene una visión más realista de cuál es la personalidad total de uno, del paciente que se encuentra en la interacción, la clarificación del mundo de relaciones interiorizadas ,incluyendo calificación de los muchos aspectos la del sí mismo y de la persona con que uno interactúa, esta integración es especialmente marcada. Cuando los pacientes pasan de difusión de identidad a integración de identidad. La integración de identidad permite al paciente evaluar lo que lo que es la relación presente con la relación general que tiene con otra persona. Así que la capacidad de autorreflexión es dependiente de la integración del concepto de sí mismo y los demás
Benny: ¿Tú crees que las ideas de James Stratchey, que acercan un poco la terapia psicoanalítica a la experiencia emocional correctiva, esto es, la instalación de relaciones objetales nuevas no que quedan en contraste a las relaciones arcaicas, tú crees que contribuye al cambio estructural? En su modelo de cambio que llamó la interpretación mutativa. ¿qué te parece a ti la integración de esa perspectiva?
Otto: Me parece perfectamente válida. Es mejor entendimiento de lo que realmente uno mismo quiere y de lo que la otra persona quiere y los dos interactúan; significa una corrección de la visión errónea que uno ha tenido bajo efecto de las defensas primitivas. O sea, uno ya no bajo el control de la identificación proyectiva y escision y todos los demás mecanismos primitivos, puede ver de forma más realista la relación. Entenderla con más profundidad. Y eso lleva un cambio en la relación que uno tiene con la otra persona
Benny: La última pregunta que estaba pensada es la siguiente. ¿Cómo describirías el momento actual de TFP y el abordaje psicoanalítico de los trastornos de personalidad? ¿En qué estamos? Si nos puedes hablar un poco de las ideas que has ido desarrollando con Marc Solms y la ponencia final en el congreso de la ISTFP.
Otto: Bueno. Estamos totalmente de acuerdo de que las motivaciones básicas son los sistemas afectivos. Los sistemas afectivos que describe y los afectos de estos sistemas están absorbidos o integrados en las relaciones de objeto dominante . Así que el cambio que se produce es un cambio en la relación de objeto, el conflicto alrededor de la relación de objeto que tiene el individuo. El cambio consiste en que mira desde una nueva perspectiva la participación de sí misma y de la otra persona y lo que implica para entender el total de la relación. Así que en estos Mark Solms y yo estamos totalmente de acuerdo. Una contribución fundamental es la idea de los sistemas afectivos como motivaciones básicas, reemplazando la idea de que agresión y libido directamente fluyen en forma integrada respectivamente del inconsciente. Y pensar que el inconsciente dinámico originalmente es consciente y que la patología grave nos presenta estados mentales escindidos conscientes. Y es recién con maduración que predomina el inconsciente dinámico tal como lo describió Freud. Corresponde a una relación madura del individuo con sus conflictos. Me explico, el hecho que descriptivamente el paciente presenta solo estados conscientes que ignoran el estado inconsciente que está reprimido vale para los pacientes muy bien estructurados, mientras que los más primitivos están en conciencia los dos lados del conflicto mutuamente disociados, pero justamente en eso consiste la gravedad del cuadro que tienen impulsos totalmente contradictorios que coexisten sin influirse mutuamente y crean caos para las interacciones del paciente.
Benny: Ustedes y, a propósito de Marc Solms, siguen haciendo investigación neurobiológica permanentemente?
Otto: Bueno, claramente esto es parte de nuestra intención, sí. Así que la diferencia con el punto de vista clásico, digamos, es considerar que la motivación son los sistemas afectivos incorporados a relaciones de objeto interiorizadas. Cuando interpretamos, qué hacemos: señalamos una representación de sí mismo o de la otra persona con su afecto respectivo, con su significado cognitivo y su afecto emocional y motivacional ¿qué es lo que está pensando el paciente? ¿Qué quiere obtener? ¿Qué pensamos nosotros, que queremos obtener?
Benny: Muy bien.Ha sido una entrevista para mí magnífica en realidad que me ha me ha hecho pensar muchísimas cosas. ¿Alguna recomendación que nos quieras dar para continuar con el desarrollo de nuestro grupo en Chile?
Otto: Yo encantado de continuar el contacto y ayudar a desarrollar técnica de teoría, discutirlas con ustedes como un proyecto andante.
Benny: Bueno, infinitas gracias. Espero que nos sigamos encontrando con frecuencia. Eso para mí es muy estimulante en realidad.
Otto: Para mi también y te agradezco el interés, ha sido un placer tratar de hablar sobre mí mismo como si yo hubiera tenido claridad lo que estaba haciendo cuando muchas veces solo retrospectivamente podía aclararlo.