Ps. Andrea Isaac (directora de docencia y postítulo de abordaje psicodinámico de trastornos de personalidad del ICHTP)
Edición: Dr. Julio Armijo
Revisión: Ps. Paula Sanchez
Todos hemos vivenciado alguna vez las complejidades que implica la atención de pacientes graves.
A veces tenemos actuaciones de los pacientes que son muy difíciles de manejar durante y fuera de la sesión. Que impiden pensar con claridad. O sea, tenemos muchas confusiones durante este trabajo, dadas las características de los pacientes.
Por lo demás, sistemáticamente, tenemos que trabajar en co-terapia. Tenemos comunicación frecuente con el psiquiatra. Lo que de cierta manera, aunque no lo veamos tan así, es una forma de ampliar nuestra jornada laboral. Porque a veces no nos encontramos con los psiquiatras, a veces nos demoramos en hablar o en ocasiones ocurren urgencias. Y todo eso hace que nuestras jornadas se vea un poco más impactada con estos pacientes.
Estamos Constantemente removidos.
A veces, por ejemplo, la complejidad que tenemos es que no tenemos las condiciones para trabajar con estos pacientes graves: tenemos que verlos dos veces a la semana, lo cual es muy difícil sobre todo en los contextos hospitalarios – donde tenemos a veces no más que veinticinco minutos con un paciente-. Es algo muy difícil por lo cual uno termina haciendo mucho más: intervenciones en crisis o contenciones breves, etc.
En otras ocasiones, no tenemos las condiciones para atender: no hay un oficina fija para atender, no hay supervisión, capacitaciones, etc. Lo cual también genera dificultades a nivel de persona del terapeuta.
Y a veces también es difícil cumplir con la tarea del análisis personal: no tenemos el tiempo -o no nos damos el tiempo- o resulta ser también complejamente costoso.
Por supuesto, el trabajo en equipo y pertenecer a un grupo es muy relevante porque nos hace tocar estos temas. Pero no hablamos de esto, nunca le damos un espacio especial: no parece de cierta manera relevante.
La persona del terapeuta implica que nosotros estamos detrás de un rol (el origen etimológico de persona es el griego “prosopon” que significan “máscara”). No solo como personas venimos desde ya con una máscara a enfrentar el mundo.
Además, tenemos muchas formas de pensar los conflictos que no quedan expuestos o cosas que quisiéramos hacer, que la sociedad también controla; tenemos un super yo, y muchas de las formas de enfrentar el mundo ya están con esta máscara.
Y cuando estamos en este trabajo, hacemos una disociación emocional: nos estamos identificando con el paciente y estamos tratando de entenderlo a la vez. Estamos retirados y tomando una distancia para poder observar y controlar. Es una tarea adentro en nuestras cabezas, que a veces resulta muy difícil.
Se ha planteado como desde el modelo médico la idea de una asepsia: tener el mayor control de las variables para que pase lo que tiene que pasar con el paciente, ser una “tábula rasa”. Sin embargo, hoy día todo ha evolucionado a que nosotros somos un instrumento también dentro de una psicoterapia, donde estamos en contacto con la transferencia con la contratransferencia, viendo que nos pasa.
Entonces la persona, el terapeuta, es quien está detrás de un rol que ejerce, tratando de comportarse con cierto grado de neutralidad: una mirada equidistante respecto a los conflictos del paciente y de otros elementos que están también más allá del rol y que nos influyen: nuestros valores, nuestros principios, nuestra forma de vivir, nuestra biografía, nuestra espiritualidad.
En esto se nos impone una serie de características que están en el inconsciente colectivo: que deberíamos ser imparciales, controlarnos con los pacientes, ser empáticos, responsables, desinteresados económicamente, tener respuestas para todas las preguntas, irreprochables en la conducta, etc. Muchas imposiciones que están en el super yo, y que tenemos como terapeuta.
Otra complicación es que en la formación no existe formalmente un ramo, una instancia más allá de las supervisiones donde se hable de estos temas. Así el joven terapeuta empieza a copiar muchas de las características de su supervisor o de sus profesores, o de cosas que lee. Y no hay formación de salud mental de la persona del terapeuta.
¿Entonces finalmente , cómo está nuestra salud mental?
Como personas que vamos a dedicarnos al área de la salud, debería haber una consulta preventiva.
Por lo tanto hay una contradicción, porque tenemos que usar una especie de máscara. Tenemos que ser, en cierta medida metafóricamente teatrales y no tenemos las herramientas.
En el fondo, cuando uno elige una teoría con la cual adscribe,a la cual le encuentra sentido, ,ya no es una “tábula rasa”.
A lo largo de la evolución de estos conceptos, los enfoques han ido cambiando. Por ejemplo, la contratransferencia descrita por Freud era inicialmente vista como perturbadora, luego empieza a tener una relevancia muy importante, y como era perturbadora, lo que había que hacer era analizarla para poder controlarla. Entonces la persona del terapeuta, es como un recipiente que contiene algunas de las cosas antes mencionadas: la propia biografía que determina por qué estudiamos lo que estudiamos.
A veces tenemos experiencias parecidas con el paciente: me voy a identificar más fácil con el paciente? podría ser que no lo podamos ayudar del todo entonces? Nuevamente está la dificultad de tener que regular eso. Todos tenemos sentimientos y vivencias en el trabajo que tienen que ver con los equipos que trabajamos, con situaciones que estamos viviendo ,las que están adentro de nosotros. Tenemos los valores y creencias que pueden tocar con la de los pacientes. Hay una serie de cosas que los pacientes saben de nosotros, que también están ahí influyendo.
En la formación recibimos una serie de mandatos, son parte de nuestra forma de trabajar. En ellos nos estamos preguntando si este super yo del terapeuta está siendo coherente, si está transgrediendo, si tiene que ser relativamente auténtico, si está bien o no lo que está haciendo.
Las contradicciones entre nuestra capacitación específica y las posibilidades de aplicación del conocimiento son un posible generador de “burn out”. Por ejemplo, si le enseñamos a nuestros alumnos una técnica específica y no está la posibilidad de aplicarlo en las instituciones o el contexto de trabajo, de la forma en que quisiéramos, sentimos que no estamos trabajando bien. Eso genera un conflicto interno (por mucho que estudiemos algo, el contexto o las instituciones a veces no nos permiten aplicarlo).
También está dentro de nosotros un estilo personal, características de personalidad. Esto nos está determinando desde los inicios de nuestra carrera.
Finalmente, además de los conocimientos teóricos y técnicos, está la ética personal. Cada uno tiene una ética que a veces podría influirnos en el trabajo.
La presión en las instituciones a las que pertenecemos también influye: adscribirse a reglas que nos regulan el trabajo. Y cuando trabajamos en instituciones hay más de ellas.
Por otra parte , puede existir una tensión entre las necesidades de uno versus las del paciente: a veces uno transgrede de sí mismo y vale la pena saberlo, porque a veces, con ciertos pacientes lo hacemos: ¿por qué nos mueve ciertas variables que para nosotros son importantes? Esto influye en el ritmo de trabajo y la carga laboral. A veces estamos presionados por otras variables, incluso las económicas, que hacen que trabajemos más de lo que deberíamos o regulemos mal las horas.
Y también la espiritualidad. Algo de eso siempre va a estar. No necesariamente se llama religión.
Hay muchos aspectos de uno mismo que se ponen, sin que uno quiera y que a veces los pacientes sospechan de nosotros. A veces se filtran.
Hay ciertas recomendaciones – que uno puede cuestionar por supuesto- como la necesidad de establecer y mantener límites claros en la relación paciente terapeuta, o el nunca recibir regalos de los pacientes, el no involucrarse emocionalmente y tener siempre presente la prohibición de tener relaciones afectivas y amorosas con un paciente, el no mezclar lo personal con lo profesional, el mantener siempre una distancia óptima al definir el setting terapéutico (horarios, tiempos, cobro, derechos y deberes), el no delegar el cobro de la consulta a otra persona, la necesidad de ser puntual, no atender al paciente a domicilio, el no hacer atención o dar el teléfono celular, el usar ropa adecuada, estar preparado para todo como tener pañuelos, lápices, etc; finalmente, tener el máximo de tolerancia hacia las creencias y valores del paciente y rescatar su recursos. No discriminar atención por género, raza, edad,nivel socioeconómico, nivel cultural.
Ser humilde, ser honesto, conocer las propias fortalezas y debilidades. Ser empático y evitar el juicio, tener habilidades sociales, ser neutral. Tener en cuenta el contexto y ser asertivo. No ser muy maternal y sobreprotector. Tener siempre un “plan B”. No hablar como robot o como de “libro de psicología”, no mirar el reloj constantemente, siempre recibir. Desculpabilizar, normalizar y reforzar positivamente al paciente. Asistir a terapia personal para trabajar los propios conflictos. Leer publicaciones científicas para estar al día. Saber soltar a los pacientes, no intentar retenerlo; no alargar la terapia más allá de lo necesario, y también evitar dar de alta a un paciente por adelantado.
En los casos que lo requieran, trabajar con un equipo multidisciplinario y considerar otras perspectivas. Tener un “partner”, algún colega con quien compartir las experiencias. Ser lúdico: disfrutar de lo que se hace. Seguir estructuralmente cada paso de una terapia y anotar inmediatamente en la ficha lo que pasó en la sesión o mantener un cuaderno con un resumen de cada sesión. Tratar de no quedarse pegado en una sesión: intentando olvidar lo que fue la sesión pasada, porque queremos nuevamente entrar y pensar y comprender. Establecer siempre objetivos a trabajar en conjunto con los pacientes o con los padres, sin desviarse en el camino, planificar las sesiones.
Crecer como persona global, tener autocrítica constante para poder mejorar. No hablar de la propia vida personal con los pacientes. No generar con los pacientes una cercanía que pueda malinterpretarse ni atender amigos o familiares de pacientes. No tomar un caso para el cual uno no se siente capacitado. No dar la dirección propia, no dar información sobre la familia propia: solo revelar información que sea de utilidad para el paciente. La consulta debe ser neutral.
Saber reconocer límites y derivar cuando la situación exceda. Nunca romper la confidencialidad (salvo en los casos en que haya riesgo serio). Supervisarse. No tomar decisiones por tus pacientes: no decirle que debe hacer. Respetar a las personas, su biografía y sus emociones, no hacer burla o reírse de pacientes en cualquier contexto o situación. No aprovecharse de la vulnerabilidad de un paciente para fines personales. No atender un número excesivo de pacientes. Nunca menospreciar las problemáticas que nos plantean nuestros pacientes. No ser omnipotente. Intentar lograr coherencia entre el discurso profesional y la propia vida.
Medir siempre las palabras: “se es dueño de lo que se calla y esclavo de lo que se dice”.
Tratar de trabajar siempre con consentimiento informado.
Esta serie de mandatos están inconscientes en nuestro quehacer.
Muchos de nosotros llegamos a trabajar en estos campos de salud mental debido a una especie de sobre adaptación, en que siempre se estaría al servicio de los demás: niños que tal vez rápidamente captaron cuáles eran las necesidades de la madre o sus falencias y trataban de funcionar de manera pseudo madura. Eso estaría muy a la base de muchos terapeutas (no solo la idea de ayudar).
Cada terapeuta tiene un estilo; está asociad más a la identidad del terapeuta que al tipo de psicoterapia que se usa. Finalmente es una forma de mirar la patología, de aproximarse, una forma que nos sirve para evaluar los avances. Pero cada uno finalmente tiene un estilo: una manera de hablar (los hay positivos, cuestionadores, preguntones, chistosos, teatrales, prácticos, directivos, contenedores, observadores, detallistas, intelectualizadores, omnipotentes, aterrados, culposos, eclécticos, en etapas iniciales, etc). Esto determina también, distintos tipos de terapeuta.
En etapas iniciales nos hemos apropiado de palabras del supervisor o anotamos exactamente lo que el supervisor dice.
Todos tenemos en nuestra historia pacientes que nos marcan en nuestro desarrollo. Todos tenemos pacientes que nos acordamos desde los comienzos. Con historias que quedan en la mente , sobre todo, tal vez cuando no fueron tan exitosas.
En la variable género se han visto diferencias, pero se han visto diferencias en terapeutas, hombres y mujeres (lo importante es que tengamos como cierto grado de conciencia de que esas cosas pueden pasar): diferentes formas de preguntar, diferentes formas de manejo del “acting”, las mujeres tienen más dificultades en la cobranza que los hombres, diferentes maneras de manejar las emociones, los psiquiatras medican más a las mujeres que a los hombres. En nuestra observación de supervisiones a las mujeres les cuesta más el interpretar la transferencia erótica y erotizada. Las pacientes mujeres ponen más en juego o las terapeutas.
Por otro lado la supervisión clínica. ¿Para qué es importante pensar? Sirve para analizar la contra transferencia y los puntos ciegos, los momentos de impasse, recibir ayuda en el diagnóstico, abordar problemas éticos, ver confusiones, contener las angustias y los sentimientos de incompetencia. Además la importancia central de la alianza entre supervisores y supervisados. Es un clima que genera apoyo de contención y comprensión. Más allá de lo que le digan técnicamente. En algunos países, la supervisión clínica es obligatoria. Es difícil a veces precisar los diagnósticos con las personas que tenemos o somos más inflexibles, o nos quedamos pegados en la sesión anterior. Y hay más dificultad de entender a nivel inconsciente. La genuina contra transferencia es mucho más difícil.
En la etapa de formación avanzada empieza a aparecer un estilo más propio. Se elige una orientación más afín, porque a veces uno explora y no está tan claro. Se desarrolla la carrera. Se toleran mejor las frustraciones, y es posible entrar un poquito, dejarse llevar. Es la experiencia. Ya hay muchos pacientes que uno ha dado de alta, o procesos interrumpidos que se han tenido que tolerar. Uno se pone más creativo. En estas etapas se hace más docencia y tal vez empieza uno a dejar de ver tantos pacientes y a dedicarle tiempo a la dirección de ciertas instituciones. A veces en esta etapa se hace más evidente el “burn out” (mayor cansancio y el retiro, se describe, está mucho más presente, puede haber más aburrimiento, vienen los nietos, el querer tener más tiempo personal). A veces el novicio tiene la ansiedad de ser maduro, siente que debería estar maduro, establecido; y eso es algo que tiene que esperar.
El “burn out” lleva distintos nombres: trabajador desgastado, quemarse por el trabajo, cabeza quemada y fatiga por compasión. Es una respuesta prolongada a situaciones laborales de estrés propio. Esto es importante en profesionales que trabajan al servicio de otros: enfermeras, profesores, doctores, psicoterapeutas, abogados de familia. Existen dos características importantes de afrontamiento. Las clásicas respuestas que uno podría tener son “correrse” de los pacientes e irse un poco hacia atrás (y detectar que ya no estoy conectado) o , por otro lado, a veces el terapeuta se sobre involucra. Puede ocurrir un actuar más mecanizado, donde sentimos que los pacientes no nos importan tanto; otras veces se siente como que uno no tiene nada bueno que entregar (el síndrome del impostor).
Hay aspectos del trabajo que pueden influir en el desarrollo del “burn out”, dependiendo del terapeuta. Por ejemplo, el trabajo con adolescentes es un trabajo que produce mucho agotamiento (sentimientos de rabia o frustración). Hay que organizar los horarios: algunos estudios dicen que uno no debería atender más de siete pacientes en un día. Y también poder distribuir a aquellos pacientes más graves y no ponerlos todos en el mismo día. El lugar de trabajo debe ser confortable, tenemos que estar cómodos. Y estar permanentemente capacitándonos, no porque solo nos permite también salir del mundo constante de paciente, sino porque esas son herramientas que también nos permiten enfrentar mejor el trabajo y las dificultades que pueden ocurrir (lo que da una sensación de mayor control frente al paciente). Actualmente, el trabajo online a veces produce más fatiga. Recientes meta análisis encontraron que el “burn out” oscila entre 26-50% de los psiquiatras.
Aspectos como escuchar música camino al trabajo, el sentido del humor, mantener relaciones interpersonales sanas, vivir en el aquí y ahora (concentrarnos en el aquí y ahora en cosas simples), no estar preocupado en cómo sostener un éxito constante, pensar y tener mayor control de ciertos problemas, tener curiosidad, la la supervisión de pares (exigencia de todas las psicoterapias basadas en la evidencia en trastornos graves de personalidad, sobre todo grupal para manejo de la contratransferencia) la propia psicoterapia (sugerida desde tiempos de Freud – aunque no se exige como requisito formativo en psicoterapia focalizada en a transferencia o mentalización- explorar esas posibles reacciones a través de un periodo de análisis personal.) ayudan a prevenir y manejar el “burn out”.
En supervisión, compartir nuestras reflexiones con un supervisor y escucharnos trabajando con un paciente permite una mirada observadora. Lleva a una selección de datos, a una reflexión. La supervisión ha pasado de un modelo Edípico, vertical, donde alguien toma una posición de autoridad (una figura paterna) a una dinámica grupal horizontal donde se ponen de manifiesto fenómenos fraternos (que implican rivalidad, envidia, celos, pero también aprendizaje en común, una construcción de algo). Un espacio de alivio cuando compruebas lo que teóricamente ya sabes: que es que tú haces todo lo mejor que puedes y los demás también. Y no hay nadie que ocupe un lugar ideal maravilloso que no cometa errores cuyo trabajo no tenga sombras. Eso siempre alivia un tanto. También el aprendizaje vicario, cuando a un compañero que está presentando su caso se le hacen observaciones que resultan útiles también para ti, con otros pacientes en otras situaciones. Y la experiencia de satisfacción indudable que supone el presentar ante tus hermanos y ver que reciben con agrado (comentarios positivos del trabajo que tú has hecho). Los pacientes nos dan tales lecciones de humildad constantemente: en el sentido de que nos esforzamos, hacemos lo que buenamente podemos y las cosas normalmente salen bien, pero a veces no es así (abandono, desconfianza, autodestrucción).
Finalmente, cuánto podemos compartir lo que nos pasa con los pacientes también es un factor protector.