Trastorno Límite de la Personalidad
Quisiéramos introducir la explicación de este diagnóstico mencionando que nos parece importante entregar una comprensión clara del termino “Trastorno de la Personalidad”, ya que puede sonar negativo y crítico. Los trastornos de personalidad descritos en el DSM-V (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), se caracterizan por ser a largo plazo, duraderos y por presentar dificultades en el sentido subjetivo e interno de identidad de la persona y dificultades crónicas en sus relaciones interpersonales.
Los distintos trastornos de personalidad tienen características superpuestas, esto lleva a que la mayoría de las personas con este diagnóstico presenten una mezcla de esos estilos. Uno de los aspectos más importantes que caracterizan esta patología es cuando las personas viven cualquiera de esos estilos con cierta consistencia e inflexibilidad, de tal manera que causa un cierto nivel de angustia en la vida emocional e interpersonal.
Existen diferentes subtipos de pacientes con TLP, cada uno con diferentes conjuntos de características primarias o más problemáticas. Algunos pueden ser más impulsivos y abiertamente enojados de manera inapropiada, mientras que otros pueden estar más «bajo el radar», caracterizados más prominentemente por la sensación de vacío, temores de abandono, sentimientos suicidas y cambios más sutiles en su experiencia de los demás, desde la idealización de los demás, a sentirse más silenciosamente devaluados o despectivos hacia ellos.
En términos de una visión general del TLP, este se comprende como un trastorno que presenta dificultades en cuatro áreas: 1) las emociones tienden a ser intensas y rápidamente cambiantes; 2) las relaciones tienden a ser conflictivas y tormentosas; 3) puede haber comportamientos impulsivos, autodestructivos o contraproducentes; y 4) se evidencia una falta de un sentido de identidad claro y coherente (este último problema puede ser la base de todos los anteriores).
Desde la psicoterapia basada en la transferencia, los problemas en la identidad del paciente, la propensión a respuestas emocionales intensas, lo que conduciría a dificultades en la vida interpersonal del paciente y los otros síntomas del TLP, se explican mejor por una «división» o “escisión», en el sentido de uno mismo y de los demás. Con esto nos referimos a la «estructura psicológica dividida”, en la que diferentes formas contradictorias de pensar sobre uno mismo y los demás se manifiestan en diferentes momentos, o de diferentes maneras, pero rara vez, si es que alguna, al mismo tiempo. Por ejemplo, un paciente puede presentarse como moralmente rígido, muy preocupado por el comportamiento adecuado y respetuoso, pero en otras ocasiones se involucra en prácticas morales cuestionables y se comporta de manera provocativa e inapropiada. O un paciente puede presentarse como muy callado y tranquilo, describiendo un historial de malos tratos por parte de los demás, pero puede, a veces, demostrar un comportamiento hostil y despectivo hacia los demás. Otro paciente puede presentarse como autosuficiente, arrogante, un «sabelotodo», que rechaza todo lo que el terapeuta tiene para ofrecer, mientras que el terapeuta sabe por la historia y la fuente de referencia que el paciente ha sufrido recientemente una depresión fugaz y tendencias suicidas en virtud de una serie de fracasos ocupacionales.
A medida que los aspectos conflictivos de la experiencia se vuelven conscientes, el terapeuta ayuda al paciente a tolerar las emociones dolorosas típicamente asociadas con tal toma de conciencia. En este proceso, las visiones conflictivas de uno mismo y de los demás se integran mejor en la experiencia subjetiva, lo que lleva a un funcionamiento psicológico más flexible, adaptativo, a la resolución de los problemas y síntomas que se presentan.
Trastorno Narcisista de la Personalidad
La propuesta actual del DSM V (Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales), pone un nuevo énfasis en las estructuras y los mecanismos relacionados con las deficiencias del yo y las relaciones interpersonales en todos los trastornos de la personalidad, incluido el TNP. Se cree que los trastornos narcisistas involucran 1) Deficiencias en la identidad, caracterizadas por un patrón o estilo específico de experiencias personales poco realistas, incluidas valoraciones personales particularmente exageradas; grandiosidad expresada de forma encubierta o abierta (sensación exagerada de superioridad o inferioridad o cambios entre los dos); y, en algunos pacientes, una dependencia excesiva de otros para moldear el sentido de identidad y autodefinición del paciente; 2) Deficiencias en el funcionamiento interpersonal, particularmente el uso de otros para la regulación de la autoestima; relaciones superficiales, carentes de empatía y diseñadas para satisfacer la necesidad de admiración, atención y validación del paciente; y el antagonismo en oposición a la amabilidad en las relaciones (que se muestra asociado con el trastorno de personalidad narcisista en los ensayos de campo del DSM-5). Tales dificultades en la regulación de la agresión junto con otras deficiencias en el funcionamiento personal e interpersonal de las personas con TNP se derivan de una configuración particular de las representaciones del objeto y del yo, el yo grandioso patológico, que implica una condensación del yo ideal, el otro ideal y el yo real. Tal estructura del yo excluye la posibilidad de entablar relaciones en profundidad: hay un «desmantelamiento» de las relaciones con los demás debido a la devaluación crónica de los demás. Los afectos negativos, en particular los aspectos devaluados del yo, se escinden, niegan y proyectan en los demás, lo que genera antagonismo hacia los demás y una sensación interna de vacío.
La experiencia clínica relacionada con el tratamiento de pacientes con patología narcisista grave sugiere que esta población de pacientes se encuentra entre los más refractarios al tratamiento dentro del espectro de trastornos de la personalidad. Estudios recientes han sugerido que los pacientes con Trastorno Narcisista de la Personalidad (NPD, por sus siglas en inglés) ahora representan alrededor del 6,2 % en las muestras de la comunidad (Dhawan et al. 2010) y hasta el 35,7 % de las poblaciones clínicas (Zimmerman et al. 2005). También hay algunos indicios de que el NPD es más frecuente entre los adultos jóvenes en los EE. UU. (Stinson et al. 2008), y que los rasgos de personalidad narcisista en la población de adultos jóvenes no clínicos están en aumento (Twenge & Campbell 2009). Además, numerosos estudios han demostrado un alto grado de co-ocurrencia de NPD con otros trastornos del Eje II, especialmente del grupo B (trastornos límite, antisociales, histriónicos de la personalidad) y trastornos del Eje I, particularmente trastornos afectivos (depresión unipolar y bipolar), trastornos por consumo de sustancias, trastornos de ansiedad y trastornos alimentarios (Fossati et al. 2000, Simonson & Simonson 2012, Zimmerman et al. 2005).
Un aspecto que complica este cuadro diagnóstico es el hecho de que el narcisismo patológico abarca un espectro de patologías desde niveles de organización neuróticos hasta limítrofes. Debido a esto, se ha prestado cada vez más atención a la conceptualización de los trastornos narcisistas como trastornos dimensionales con diversos grados de patología de las relaciones personales y objetales, reflejadas en los borradores actuales del DSM-5 (www.dsm-5.org; Bender et al. 2011). El alto nivel de comorbilidad junto con la creciente atención a los aspectos dimensionales y categóricos de los trastornos de la personalidad sugieren que la patología narcisista puede ser un factor importante en todo el espectro de los trastornos de la personalidad (Ronningstam, 2010, 2011).
La psicoterapia centrada en la transferencia (TFP) es un enfoque psicodinámico de la psicoterapia desarrollado para tratar a pacientes con una variedad de trastornos de la personalidad en diferentes niveles de gravedad, incluidas las personas con NPD. Las personalidades limítrofes y narcisistas comparten características estructurales centrales, específicamente, la patología de la identidad, respaldada por la operación de estrategias defensivas «primitivas» para el manejo inconsciente de estados del yo y afectos intolerables. El enfoque central de la TFP es la identificación y denominación de representaciones distorsionadas y desadaptativas del self, junto con sus representaciones objetales distorsionadas complementarias, al servicio de la interpretación y, en última instancia, la resolución de la escisión y otras operaciones defensivas primitivas que impiden una evaluación diferenciada, integrada y más realista de uno mismo y de los demás. Además, dado que la TFP enfatiza la identificación con los polos del yo y del objeto de las díadas relacionales de objeto que componen el mundo interno (por ejemplo, yo grandioso, otro devaluado; yo vulnerable, otro idealizado), también es eficaz para abordar las diferentes presentaciones fenotípicas, formas de expresión y/o estados mentales fluctuantes de grandioso a vulnerable, de arrogante/con derecho a deprimido/agotado que pueden caracterizar los trastornos narcisistas de la personalidad (Cain et al. 2011, PDM Task Force 2006).
Los pacientes con TNP/TLP pueden distinguirse de los pacientes con TLP sin TNP en una variedad de dimensiones clínicas que incluyen: 1) un patrón particular de comorbilidad con otros trastornos AXIS II (histriónico, antisocial, esquizoptípico y paranoico) y 2) modelos distintivos de funcionamiento interno del apego (Diamond et al. en prensa). En resumen, las personas con NPD/BPD se caracterizan por representaciones de apego que incluyen la devaluación desestimatoria de las relaciones de apego, la preocupación por la ira no resuelta sobre las primeras experiencias de apego, que a menudo oscilan entre estos dos estados mentales contradictorios con respecto al apego, lo que ayuda a comprender las fluctuaciones, resistencias y transferencias narcisistas que hacen que estos pacientes sean tan difíciles de tratar.
Trastorno de Personalidad en Adolescentes
Los estudios epidemiológicos disponibles sugieren que la prevalencia del TLP en la población general de adolescentes se sitúa en torno al 3% (Zanarini, et al., 2008; Chanen & McCutcheon, 2008). Aunque las muestras clínicas son heterogéneas, se observa un aumento de la prevalencia del TLP según la gravedad del cuadro clínico y el tipo de atención psiquiátrica recibida en los servicios de adolescentes. El 11% de los adolescentes ambulatorios han recibido un diagnóstico de TLP (Chanen, et al., 2004), entre el 19% y el 53% de los adolescentes hospitalizados (Sharp et al., 2012; Ha, Balderas, Zanarini, Oldham, & Sharp , 2014), un 62% en adolescentes suicidas hospitalizados (Knafo, Guilé, Breton, et al., 2015), y hasta un 78% en adolescentes que acuden a urgencias por conductas suicidas (Greenfield, Henry, Lis, et al., 2015 ). Dentro de otras categorías de trastornos de la personalidad (TP), las tasas de prevalencia oscilan entre el 10 y el 15 % dentro de este grupo de edad (Feenstra, Busschbach, Verheul y Hutsebaut, 2011; Johnson & al., 2005). Los datos longitudinales muestran un aumento normativo en los rasgos de TLP después de la pubertad y alcanzan una prevalencia máxima en la edad adulta temprana y luego disminuyen en las décadas posteriores (Chanen, 2012; Shiner, 2009; Tackett, Balsis, Oltmanns y Krueger, 2009; Cohen, Crawford, Johnson, y Kasen, 2005). Sus manifestaciones son en su mayoría cambios de humor marcados, inestabilidad afectiva, agresión e impulsividad, incluyendo autolesiones, intentos de suicidio y abuso de sustancias. Existe evidencia irrefutable de que los diagnósticos de trastorno de personalidad en adolescentes tienen validez y estabilidad en el tiempo (Chanen & Kaess, 2012; Cohen, Crawford, Johnson, & Kasen, 2005; Sharp & Fonagy, 2015).
A pesar de la evidencia convergente de que los trastornos de la personalidad surgen en la infancia y son claramente evidentes en la adolescencia, los médicos se han mostrado reacios a dar el diagnóstico antes de los 18 años. Esto se ha debido en parte a la preocupación de que estos comportamientos podrían ser normativos en niños y adolescentes, y parte de la adolescencia normal, así como también a que el diagnóstico podría conducir a una estigmatización innecesaria. El trabajo de promoción de pioneros como P. Kernberg (1997; Kernberg, Weiner y Bardenstein, 2000) y la investigación durante la última década (Miller, Muehlenkamp y Jacobson, 2008; Chanen y McCutcheon, 2008; Chanen y Kaess, 2012) han hecho mucho para disipar estas preocupaciones y es evidente que se puede observar una constelación de síntomas tipo TP en niños y adolescentes. Además, es evidente que es poco probable que las dificultades de personalidad se resuelvan sin intervenciones específicas desarrolladas explícitamente para tratar a los adolescentes con trastornos de personalidad.
La estigmatización de los adolescentes con este diagnóstico sigue siendo una preocupación real, y queda mucho por hacer para abordarla a través de la educación y capacitación del personal de salud mental, así como mediante la disponibilidad de tratamientos diseñados para abordar los desafíos que enfrentan los adolescentes.
La Psicoterapia Focalizada en la Transferencia para Adolescentes (TFP-A) es una adaptación de la Psicoterapia Focalizada en la Transferencia (TFP) para adultos que padecen trastornos límite de la personalidad (Yeomans, Clarkin & Kernberg, 2015; Clarkin, Yeomans, & Kernberg, 2006). Se basa en un enfoque psicoanalítico de relaciones objetales desarrollado por Kernberg (1985,1993), así como en la teoría del desarrollo y la investigación empírica (Clarkin, Levy, Lenzenweger y Kernberg, 2004; Clarkin y Posner, 2005; Doering et al., 2010). ; Levy et al., 2006). En este tratamiento, los TP se ven como una perturbación en el proceso de formación de la identidad. La adolescencia, que es el período de desarrollo fundamental para la formación de la identidad y la consolidación de la personalidad (Erikson, 1968), se considera, por lo tanto, un período sensible para intervenir.
Características y Objetivos de la TFP-A
La especificidad de la psicoterapia centrada en la transferencia para los trastornos de la personalidad en adolescentes (TFP-A) incluye un enfoque en facilitar la integración de la identidad y la consolidación de la personalidad a través de: 1) abordar las relaciones objetales patológicas dominantes a medida que se activan y se manifiestan en las interacciones aquí y ahora con el terapeuta; 2) elaboración de un contrato con los adolescentes para ayudarlos a reducir, contener y, en última instancia, controlar la actuación, estimulando la curiosidad sobre sus motivaciones y priorizando la mentalización sobre sí mismos y los demás, así como sobre las consecuencias de sus acciones y su futuro; 3) un enfoque específico para apoyar a los padres, facilitar su colaboración y reducir su injerencia, así como crear un espacio mental para el adolescente donde pueda desarrollar su autonomía y asumir gradualmente la responsabilidad de sus dificultades. En esencia, el trabajo con los padres ayuda a los padres a usar su autoridad cuando sea apropiado y cuando los adolescentes están potencialmente en peligro, pero también ayuda a los padres a dar un paso atrás para facilitar la separación y la individuación y para disminuir el conflicto, la agresión abierta, las batallas por el poder y el control que puede descarrilar el trabajo y el progreso terapéutico; y 4) un énfasis en la interpretación de las reacciones de transferencia y contratransferencia con el fin de identificar las representaciones divididas de uno mismo y de los otros que se consideran un impedimento para el flujo de los procesos de desarrollo y socavan la consolidación de la personalidad, así como el uso adaptativo de las capacidades de mentalización para afrontar los retos de la adolescencia y del futuro.
Los principales cambios en la estructura de personalidad se refieren a los componentes de la personalidad (autoimagen, ideal de sí mismo y autoestima, así como moral y ética, sexualidad y erotismo, preocupación y deseos de reparación) que deben consolidarse. Los desafíos del desarrollo incluyen volverse más independientes de la familia, establecer sus propias redes sociales, el desarrollo de relaciones románticas y de pareja, al mismo tiempo que clarifican las metas futuras de vida y carrera y las persiguen con determinación. En contextos de disfunción o desorganización familiar, enfermedad mental de los padres, abuso de sustancias y violencia o donde hay poco apoyo familiar, los adolescentes sin patología de la personalidad también pueden tener dificultades para enfrentar con éxito los desafíos de la adolescencia, pero generalmente son receptivos y receptivos a la ayuda cuando esto es necesario. Para distinguir e identificar la patología de la personalidad, es importante que los médicos consideren el historial de desarrollo de los pacientes adolescentes, así como su funcionamiento actual con la familia y los compañeros, en la escuela o el trabajo, al mismo tiempo que están bien informados sobre los problemas de desarrollo y los cambios estructurales específicos de la adolescencia. Esto proporciona un marco que facilita la comprensión del desarrollo del sentido de sí mismo y de los demás del adolescente, el proceso de formación de la identidad, a medida que se desarrolla la separación de la familia y la entrada en el mundo adulto. Los fracasos radicales al enfrentarse a los desafíos normativos de la adolescencia y la manifestación de estructuras internas inmaduras son características de los trastornos de la personalidad de los adolescentes.
Personalidad Neurótica
La psicoterapia dinámica para la patología de la personalidad de nivel superior (DPHP) (Caligor, Kernberg y Clarkin, 2007) se deriva de la psicoterapia centrada en la transferencia (TFP), con modificaciones introducidas para optimizar el tratamiento de la patología de la personalidad en el extremo más saludable del espectro de gravedad. DPHP se recomienda para el tratamiento de los trastornos de personalidad dependiente, histriónico y narcisista que funcionan mejor, así como para los trastornos de personalidad obsesivo-compulsivo, depresivo, histérico y evitativo. Estos individuos estarían organizados en un nivel neurótico o límite alto de organización de la personalidad.
La patología de la personalidad de nivel superior se asocia con experiencias relativamente estables y bien integradas de uno mismo y de los demás, y con una capacidad de relación caracterizada por la dependencia y el interés mutuo. Como resultado, las personas con una patología de personalidad de nivel superior a menudo pueden funcionar razonablemente bien, y a veces muy bien, en algunos dominios. Sin embargo, la patología de la personalidad de nivel superior se asocia con dificultades internas y externas que hacen que estos individuos llamen la atención de los profesionales de la salud mental. En el entorno clínico, los pacientes comúnmente presentan problemas en sus relaciones interpersonales e íntimas y/o dificultad para desarrollar su potencial en su vida profesional. Son comunes los problemas de autoestima y/o autocrítica, las inhibiciones emocionales y sexuales, la dificultad para hacer frente con flexibilidad a los factores estresantes internos y externos, así como los síntomas de ansiedad y depresión.
DPHP es una forma intensiva de psicoterapia en la que el terapeuta y el paciente se encuentran uno a uno. La terapia se lleva a cabo normalmente con una frecuencia de dos sesiones por semana y suele durar de uno a tres años. La postura del terapeuta es activa, ayudando al paciente a identificar objetivos de tratamiento específicos y luego a enfocarse y explorar los conflictos psicológicos que subyacen a las dificultades que se presentan. El objetivo de DPHP es el cambio de personalidad, reflejado en el funcionamiento y la satisfacción de los pacientes en su vida interpersonal, íntima y laboral, y la mejora de la sintomatología. El DPHP se puede combinar con el manejo de medicamentos y otros tratamientos específicos para los trastornos afectivos, de ansiedad y alimentarios, que a menudo son comórbidos con la patología de la personalidad.
Al igual que la TFP, la DPHP se basa en la teoría de las relaciones objetales psicodinámicas, en la que se considera que las imágenes interiorizadas de uno mismo y del otro organizan la experiencia interpersonal y subjetiva. En la patología de la personalidad de nivel superior, las opiniones conflictivas de uno mismo y de los demás están en gran medida fuera de la conciencia. En este marco, se mantienen rígidamente puntos de vista de uno mismo y de los demás sostenidos defensivamente, llegando a organizar la experiencia subjetiva. La intervención clínica en DPHP se dirige a la rigidez de la personalidad. La técnica psicoterapéutica se enfoca en ayudar a los pacientes a desarrollar una conciencia más completa de los puntos de vista rígidos y defensivos de sí mismos y de los demás, particularmente en relación con la presentación de problemas y quejas, para cuestionar estos puntos de vista y considerar perspectivas alternativas. La indagación enfocada por parte del terapeuta, combinada con una postura terapéutica que no juzga y acepta, facilita la exploración y la elaboración en la terapia de los conflictos que subyacen a las visiones defensivas de uno mismo y del otro. A medida que los aspectos conflictivos de la experiencia se vuelven conscientes, el terapeuta ayuda al paciente a tolerar las emociones dolorosas típicamente asociadas con tal toma de conciencia y a trabajar con los pensamientos y sentimientos que surgen. En este proceso, las visiones conflictivas de uno mismo y de los demás se integran mejor en la experiencia subjetiva, lo que lleva a un funcionamiento psicológico más flexible y adaptativo y a la resolución de los problemas y síntomas que se presentan.